（四川省自贡市第一人民医院消化科四川自贡643000）
【关键词】直肠肿瘤；内镜黏膜剥离术；护理体会
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）32-0308-02
内镜黏膜剥离术(ESD)是将病灶一次性完整地从固有肌层表面剥离下来或完整剥离黏膜下肿瘤的一种内镜技术,是在内镜黏膜切除术(endoscopicmucosaresection,EMR)的基础上发展而来的新技术。ESD具有微创、治疗效果彻底、使患者免于传统手术治疗风险的优势,成为治疗消化道早期癌变的有效手段,也是目前消化内镜治疗领域的前沿技术[1]。我院普外科2016年2月收治1例直肠巨大肿瘤，在手术室行首例肠ESD术成功，现将护理总结如下。
1.临床资料
患者，男，68岁，因便血，肛门坠胀，大便变细，便次6～7次/日2年，院外未行系统治疗，症状持续不缓解，于2016.02.17来我院就诊。行电子结肠镜检查，结果示：距肛门约5cm处直肠见一大小约5cm*4.5cm新生物，NBI可见腺管开口，活检质软。2016.02.19我院病理检查结果示：<直肠>管状-绒毛状腺瘤改变伴中度非典型增生。2016.02.24.08:41入住我院普外科，自发病以来，病人精神欠佳，饮食、睡眠差，体重无明显减轻；肛门指诊：直肠距肛门5cm处可触及一4.0cm大小的包块，质中等，活动，退出指套无血染；全腹部CT增强扫描+体层成像示：直肠改变，考虑直肠绒毛状-管状腺瘤可能；我院核医学免疫分析报告示：CA-199:224u/ml，CA-724：85.1u/ml，直肠新生物诊断成立，相关检查无恶性证据，与患方沟通后，患方选择行ESD术。于2016.02.29.15:10在手术室静脉全麻下行ESD术，手术顺利，于2016.02.2918:20手术结束，18:50送病人回病房，切下的病灶完整送病检；2016.03.02病检结果示：<直肠>管状-绒毛状腺瘤伴灶性腺上皮轻-中度非典型增生。术后预防性使用抗生素(注射用头孢唑林钠静脉滴注)2天，静脉滴注注射用卡络磺钠3天促止血，静脉滴注维生素C3天促黏膜修复，口服复方谷氨酰胺肠溶胶囊3天，并给予营养支持、补液治疗、生命体征监测等。术后一周病人生命体征正常，无腹痛、腹胀、便血等，食欲恢复，精神佳，睡眠好，于2016.03.07治愈出院。
2.术前护理
2.1心理护理虽然ESD术免除了开腹手术的痛苦和器官切除，但ESD术也可能发生出血、穿孔等并发症[2]，也可出现严重气腹、纵隔气肿、腹膜后气肿及弥漫性腹膜炎等，发生率为ｌ％～７％[3-4]。大量临床研究显示，患者术前的恐惧、焦虑会直接影响手术效果，引起术中失血过多，伤口愈合慢等。该患者因担心手术风险、手术效果、术后疼痛等而感到紧张、焦虑、惶恐不安。所以，我们对该患者的术前心理疏导及安抚给予了高度重视，主要心理护理措施有：①用通俗易懂的语言向患者及家属讲解ESD的相关知识及手术目的、意义、方法、该手术的优点，使其积极配合、安心接受ESD术；②向患者及家属讲解术前准备的目的、意义，使患者配合各种术前检查，如化验室检查、胸片、胃肠减压、灌肠、导尿等操作时的合作；③说明术前用药的目的、重要性、方法和用药时间；④向患者及家属解释说明手术中及手术后可能出现的并发症及相应的处理预案；⑤为患者提供家庭及社会支持，指导其支持系统给患者以鼓励和支持的方式方法。
2.2术前准备
2.2.1术前检查检验术前常规对患者进行血常规、出凝血、血型及合血备血、输血前系列、肝肾功、心电图、胸片等检查。
2.2.2术前药物与用物准备术前常规备齐各种急救药物、器材，如1%去甲肾上腺素、1%肾上腺素、吸氧装置、吸痰装置、心电监护仪、除颤仪等，并使其处于备用状态。
2.2.3术前12h禁食、6h禁饮，清洁肠道。
2.2.4术前用留置针建立静脉通道并用0.9%氯化钠注射液维持,以保证静脉通道的通畅。
3.术后护理
3.1休息与活动
术后绝对卧床休息3～5d，2周内尽量避免剧烈的咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，如果病人术后因某种原因出现咳嗽、打喷嚏时，应该教会病人正确的方法；术后尽量避免过度体力活动，如负重等。
3.2饮食
给病人及家属讲解饮食管理对术后胃肠道功能恢复的重要性以取得合作，术后禁食禁饮48h，48h后如果无黑便、腹痛、腹胀进温凉流质饮食，术后72小时低渣半流质饮食，避免产气、过热、辛辣、坚硬、粗糙及刺激性的食物，1周内以易消化的流质饮食为主，自进食开始应特别注意观察大便颜色、性质等，警惕延迟出血的发生。如果在进食过程中出现异常，应该延长禁食时间，必要时可放置胃管进行胃肠减压。
3.3病情观察
详细了解患者手术的过程，严密观察病人术后生命体征及病情变化情况，特别是意识、血压、脉搏、氧饱和度等，术后2天内应注意有无腹痛、腹胀、便血等情况，警惕穿孔、出血、腹痛、感染等并发症发生。
3.4心理护理
由于内镜黏膜剥离术可能发生出血、穿孔等并发症[2]，加之术后疼痛、饮食限制、运动限制等容易使病人产生悲观、焦虑、恐惧等情绪，而影响其对临床治疗及护理工作的配合，护理人员通过科学正确的心理状态评估、有效的护患沟通、告知患者术后饮食、运动、休息等管理的重要性、耐心解答患者疑虑、尽力满足患者合理需求，提高了患者的治疗依从性，通过对患者的关爱及认真负责的工作态度,最大程度改善了患者焦虑、恐惧等负面情绪，缓解了患者的心理压力。
3.5用药的护理
结肠检查或治疗后应尽可能吸尽肠腔内的气体及肠液，检查后不宜用强胃肠动力药[5]，ESD术后用药总时间不应超过72小时。患者排便困难时，可用缓泻剂开塞露等，嘱患者切勿用力排便，避免引起创面出血。腹胀较重时，指导患者轻揉腹部以协助排气。
3.6出院指导
患者术后1个月内禁止重体力劳动，避免剧烈运动；饮食需规律，避免刺激性食物，少食多餐、清淡为宜；保持大便通畅，必要时口服缓泻通便药物；1周或2个月后复查；保持心情舒畅。
4.体会
ESD因切除范围较大、创伤小、恢复快、安全便捷,医疗费用低等优点，而越来越普遍的应用于胃肠道的早期癌变和普通电切难以切除的息肉，在保留了完整的胃肠道功能的同时，提高了患者的生命质量[6]。该病人在住院期间，通过对其进行心理疏导、安慰、鼓励、家属教育及家属支持等措施，解除了病人的焦虑、恐惧心理，使其对手术及治疗护理依从性高，术后恢复良好；通过对其休息、运动、饮食进行科学管理，严密的病情观察，周到的护理服务等，病人住院期间未发生任何并发症，病人安全、满意度高；通过对该病人的护理，我们也体会到护理人员对ESD手术基本知识的掌握，准确、及时、可靠、行之有效的术前术后护理措施，良好的心理护理的技能等，均是手术成功的重要因素。
【参考文献】
[1]卢忠生,令狐恩强.内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变[J].中华消化内科,2008,11(11):578-583.
[2]倪阵,陈虹彬,刘炼炼,等.内镜下黏膜剥离术和内镜下黏膜切除术治疗153例结直肠癌前病变和早期癌的疗效对比[J].中华消化杂志,2016,36(2):122-124.
[3]saitoI,TsujiY,sakaguchiY，etal.complicationsrelatedtogastricendoscopicsubmucosaldissectionandtheirmanagements[J].ChinEndose,2014,47:398-403.
[4]kimSH,MoonJS,YounYH,etal.Managementofthecompli-cationsofendoscopicsubmucosaldissection[J].WorldJGastro-enterol,2011,17:3575-3579.
[5]张钦增,候化丽,唐文东,等.纤维结肠镜检查治疗致肠穿孔原因分析及预防措施[J].临床误诊误治,2007,1(3):85-86.
[6]刘玲.14例ESD治疗的护理体会[J].临床医学,2012,25(2):232.