高恒
武汉大学中南医院泌尿外科湖北武汉430071
【摘要】近年来，泌尿系统真菌感染不断增加，诱发因素有：糖皮质激素的使用、糖尿病、肾脏移植、高龄者、导管技术的使用、合并细菌感染、长期住院患者、先天性泌尿系统畸形、重症监护病房、尿路结构异常、广谱抗生素的使用、留置导尿管、膀胱功能障碍、尿潴留和肾结石等。
【关键词】泌尿系统；真菌感染；膀胱
1泌尿系统的病原菌及其特点
念珠菌是泌尿系统真菌感染的最主要的致病菌，其中白念珠菌占44%，热带念珠菌占20%，光滑念珠菌占18%，克柔念珠菌占6%。STEFAN等提到在婴儿患者中由于肛门闭锁导致乳酒假丝酵母菌引起念珠菌肾盂肾炎，外阴阴道假丝酵母菌病，在免疫力低下及新生儿中患病率仅次于细菌感染；在同种异体肾移植中毛霉菌病是一种罕见的机会感染性疾病，感染途径主要是孢子经呼吸道吸入，也可以经静脉插管、膀胱镜等外界因素感染。ADEL等报道用两性霉素成功治疗1例肾移植患者中由毛霉菌引起的毛霉菌病。荚膜组织胞浆菌、球孢子菌及隐球菌引起的真菌感染在肾脏移植患者中均有报道。此外也有报道称膀胱可作为接合菌入侵肾脏的门户，通过上行感染肾脏，导致肾脏结合菌病。
2感染途径
泌尿系统真菌感染包括上行感染、下行感染，通过器官移植感染。其中下行感染是最主要的途径，下行感染（血行感染）多发生在免疫力低下的患者中，常侵犯肾皮质，主要表现为比较严重的全身症状，如寒战、高热。上行感染（逆行感染）主要侵犯肾实质，尿路畸形者多见。
3感染的部位及特点
3.1肾脏
肾脏真菌感染多发生在肾间质及肾盂。常见病原菌为白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌、隐球菌等。多发生在免疫力低下患者中，当患者行肾移植时，播散性组织胞浆菌易导致肉芽肿性间质性肾炎，表现为乏力、体重减轻、间歇热、肾功能衰竭，行组织活检见巨噬细胞，特征表现为新月体形成、纤维素样坏死、血栓形成，嗜银染色可以诊断组织胞浆菌，虽行抗真菌治疗，但死亡率很高，应早期诊断，由于培养生长周期长，可以活检。肉芽肿性间质性肾炎易误诊，应与以下疾病相鉴别：药物的过敏性反应、细菌、病毒、真菌引起的感染、结节病、自身免疫性疾病、肉芽肿血管炎、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等，可以给予美罗培南、卡泊芬净，患者出现肾衰时多行血液透析，往往忽略抗真菌治疗，所以临床医生在面对患者持续的间歇热及肾功能指标不正常的情况下，行肾组织活检明确诊断，这样可以避免误诊。
3.2输尿管
输尿管真菌感染在临床上极其罕见，多由于导管操作所致，主要致病菌为白念珠菌及曲霉菌。曲霉菌真菌球造成输尿管梗阻，多为单侧受累，双侧受累极其罕见，易导致肾实质损害。糖尿病、免疫力低下和长期导尿管滞留等，患病率及死亡率均较高。可发生在肿瘤、免疫缺陷、慢性阻塞性肺疾病的患者中，也易侵犯血管从而经血行传播而至身体其他部位，形成败血症及肝肾综合征，极易导致患者死亡。输尿管真菌感染侵犯肾脏时，表现为自觉异物感、肾绞痛、镜下血尿，重者可出现恶心、呕吐。尿镜检显示满视野的脓球；尿液絮状物进行微生物检查可见分隔菌丝；尿路造影术显示肾积水，但肾实质无损害；行肾盂造影及输尿管镜检可见输尿管完全梗阻；也可行CT、X线及经皮肾造口术等检查，辅助检查只能初步判断，确诊需经真菌培养，但培养结果阳性率不高。
3.3膀胱
膀胱真菌病主要见于有基础疾病及免疫力低下的患者，如糖尿病患者，常见致病菌为曲霉菌，经上行感染至肾脏，引起严重的肾脏疾病，在临床工作中应注意鉴别，明确诊断后抗真菌治疗。在移行性细胞癌术后并发播散性曲霉菌感染膀胱较少见。SIDDAPPA等报道1例，误认为仅是移行性膀胱癌。由于间歇性疼痛性血尿、夜尿增多，膀胱镜检查：膀胱黏膜皱襞有增厚的肿块，右侧的输尿管与膀胱连接处有接触性出血。
3.4尿道
尿道真菌感染多由一些条件致病菌引起，由于人的生理结构特点，多发生在女性，克鲁斯假丝酵母菌引起尿道炎较常见，但其对氟康唑、氟胞嘧啶耐药，导致治疗效果不佳。克鲁斯假丝酵母菌可引起难治性的尿路感染及阴道感染。GEETHA报道1例克鲁斯假丝酵母菌引起的阴道炎及膀胱炎，且其对氟康唑及氟胞嘧啶耐药。两性霉素B经阴道给药，并行膀胱灌洗，疗效较好，但治疗后反复发作，并伴有性交后感阴道灼痛，中段尿培养仍阳性。由于个体差异不同，需要改变对患者的给药途径及给予不同的抗真菌药，改2%克霉唑阴道局部给药，取中段尿培养，克鲁斯假丝酵母菌＞10col－onies/ml，改用4%的两性霉素治疗，患者阴道的症状已根除，酵母菌培养阴性，但仍有尿道刺激征，克鲁斯假丝酵母菌培养仍阳性。
4诊断
诊断方法主要有尿液培养、超声检查，其中超声检查是排除肾脏和泌尿系统真菌感染的首选检查方法。经膀胱冲洗后取尿液标本，后离心，将沉淀物分别接种到沙保氏葡萄糖琼脂，在２５～３７℃的温度下进行培养，直接镜检时将沉淀物用10%KOH进行悬滴，见菌丝可确诊是真菌感染，念珠菌发生在危重患者应首先考虑为侵袭性念珠菌病的可能，应重复查尿常规及中段尿或经耻骨联合上膀胱穿刺术取尿液进行培养，也可行超声检查、逆行肾盂造影、排泄性膀胱造影，肾脏Ｘ线、ＣＴ及ＭＲＩ等辅助检查，应根据患者情况选择检查方法。计算机断层扫描能更好地辨别肾盂肾炎或肾周脓肿。磁共振成像和肾显像的作用不明确，应与临床相结合诊断。
5治疗
发生泌尿系统真菌感染时，应明确诱发因素，纠正或处理导致感染的原因。无症状性念珠菌病的治疗应连续5d用两性霉素Ｂ进行膀胱冲洗，效果优于氟康唑。对于那些有症状的泌尿道感染，抗真菌剂的选择取决于感染部位、临床表现、药代动力学和药效学。白念珠菌和热带念珠菌对唑类药物耐药率不断升高，这与伊曲康唑及氟康唑等唑类药物普遍用于真菌感染的预防和不规则治疗有关，联合应用两性霉素Ｂ和5-氟胞嘧啶对于控制尿路感染具有重要意义。长期插入导尿管的患者应警惕除细菌感染外还应该行真菌检查，排除真菌感染，及早发现、早治疗，由于真菌感染多经上行感染易由尿道上行至膀胱、输尿管及肾脏引起相应的真菌性疾病，还有严重的营养不良、长期卧床等免疫力低下的患者需肠外营养进行外周静脉插管时，由于真菌易在管内形成真菌灶，也会导致真菌感染。因此，在发生泌尿系统真菌感染时，应注意泌尿系统可以通过上行及下行感染，多个部位都可能发生真菌感染，及时准确地做出诊断、鉴别诊断和治疗，对患者的预后有很重要的意义。
参考文献：
［1］高江原，郑祥奇，杨林．198例泌尿系统感染真菌耐药性分析［Ｊ］．中国药业，2010，19（23）：5－6．