王晓东(黑龙江省北安市第一人民医院164000)
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0173-02
【关键词】肾结石治疗
肾结石的主要症状是疼痛和血尿。其程度和结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。较大的鹿角状结石或固定于肾盏的小结石因位置固定可不出现症状，而活动范围较大的小结石因随体位改变而活动频繁，或堵塞输尿管则可出现肾绞痛。
肾结石的患者大部分有不同程度的腰痛、腹痛，疼痛可分为钝痛和绞痛，可表现为阵发性或持续性疼痛，发作时程度可由腰部酸胀不适至严重刀割样疼痛不等，疼痛常突然发作，并向下腹部、腹股沟、股内侧、会阴放射，肾绞痛发作时患者呈急性面容，双手紧压腰部或腹部，坐立不安甚至在床上翻滚呻吟，同时伴恶心、呕吐、腹胀、便秘，严重时可表现为面色苍白、全身出冷汗、脉细而速，甚至血压下降呈虚脱状态，发作常持续数小时，亦可数分钟即行缓解。疼痛发作时尿量可减少，疼痛缓解后可有多尿现象。
一开放性手术
由于ESWL及腔内泌尿外科手术的广泛应用，开放性手术已退居次要位置，传统的开放取石手术几乎已被淘汰。和ESWL和PCNL等微创技术相比，这些开放手术对身体的创伤大，痛苦多，并发症多，对肾功能的影响大，术后恢复时间长。目前开放手术只适合很少一部分患者，如无功能结石性脓肾、结石合并癌症，或微创技术治疗无效者，或在缺少条件技术地区或较大鹿角状结石。
1.肾切除术鹿角状结石导致巨大肾积水或肾积脓，肾脏结构严重破坏、功能丧失而对侧肾功能正常者，可做肾切除术。术前应排除胱氨酸结石或有原发性高草酸尿症等全身代谢性疾患。
2.肾盂或经肾窦肾盂切开取石术多数肾盂、肾盏结石均可通过切开肾盂的方法取出，肾外型肾盂较肾内型肾盂更适合行此手术，尤其适用于结石>1cm或合并梗阻、感染的结石，肾内型肾盂或较大鹿角状结石经肾盂切开取石易造成肾盂撕裂者，应采取肾窦内肾盂切开取石术。肾盂肾盏内多发小结石可采用凝固取石法。在取石后应补拍X线片。
3.肾实质切开取石术适用于肾盏结石、多发性肾盏结石或鹿角形结石。巨大的鹿角状结石可在肾门对侧的肾外缘后1cm的血管稀少区(brodel线)，纵行切开肾实质，切口长度视结石大小而定。取出结石后分层缝合肾盂黏膜和肾实质，配合碎石设备可简化手术。此方法较肾盂切开取石术的创伤大，术后的并发症及结石的复发率亦较高。
4.肾部分切除术适用于结石位于肾脏上下极肾盏内，肾盏颈狭小不能从肾盂摘除结石者，结石与肾盏黏膜粘连严重者，结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩者和有明显复发因素者。
5.肾造瘘术适用于双肾结石急性梗阻导致少尿无尿，肾功能恶化者，经皮肾造瘘引流尿液改善肾功能，择期处理肾结石。
二经皮肾镜取石或碎石术
较大的肾盂结石及肾下盏结石可采用经皮肾镜取石术(PCNL)。经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或通过机械、超声、液电、激光或气压弹道等方法碎石。凝血机制障碍、过于肥胖或脊柱畸形者不宜采用此法。此方法具有一定的损伤性，其可造成肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等并发症。自ESWL广泛应用后，此项技术已较少应用或配合ESWL处理鹿角状结石。但由于近年来穿刺技术及碎石设备的不断改进，提高了PCNL治疗的无石率和临床效果，减少了经皮穿刺的通道，降低了手术的风险性。目前，以PCNL为基础的腔内泌尿外科技术已成为复杂肾结石(鹿角状结石)的主要治疗手段。近年来我国学者更热衷于开展小通道的PCNL，利用输尿管镜进行碎石，即所谓的微创经皮肾镜取石术(MPCNL)，MPCNL的经皮通道一般扩张至F14-16，较传统的F24-34要小，因此，MPCNL具有损伤小、出血少、建立通道成功率高，而取石效果能够与传统PCNL相互媲美的特点。对于<1.5cm的单发肾结石，不推荐PCNL治疗。1985年Woodside成功应用PCNL治疗小儿肾结石以来，目前国外小儿PCNL应用已比较广泛，而在国内开展较少。因小儿肾脏小、活动度大、与成人肾镜相比，集合系统偏小、操作较困难，MPCNL更适合治疗小儿肾结石。随着穿刺技术及碎石设备的不断改进，PCNL会有更广阔的发展空间。
三体外冲击波碎石(ESWL)
20世纪80年代初应用于临床，通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，是一种无痛、安全而有效的非侵入性治疗，优点是不需麻醉、不需手术、不需住院，在门诊即可接受治疗。缺点是对于体积较大，较复杂的结石效果不佳，多次治疗后肾脏有损伤。由于体外冲击波击碎结石的同时对肾组织也产生损害作用，所以两次ESWL治疗间隔时间应大于1周。小于三次治疗的肾组织损害可以完全修复，治疗的次数越多对肾组织的损伤越大。因此，总治疗次数最好掌握在三次以下。ESWL适合于直径<2.0cm的结石，且没有尿路梗阻性病变的肾结石患者，对于>2cm的各种肾结石和肾鹿角型结石不适合用ESWL治疗。由于胱氨酸结石的物理性质，冲击波不能将其击碎，因此，ESWL不适合胱氨酸结石的治疗。ESWL的主要禁忌证：1)全身性出血疾病患者；2)心力衰竭、严重的高血压及心律失常、肝肾功能严重不全；3)妊娠妇女；4)传染病活动期；5)严重糖尿病，病情未控制者新发脑血管病者；6)严重肾功能不全者；7)新发脑血管病者；8)尿路感染者；9)结石以下部位存在梗阻者；10)过于肥胖者；11)巨大的铸型结石医院没有辅助治疗措施；12)结石定位困难。经皮肾镜碎石术后残余结石率约9%，ESWL可用于其治疗后残余结石的治疗。小儿尿路结石具有高复发的特点，比成人更适合微创治疗，ESWL已成为治疗小儿上尿路结石的首选方法，Jay-anthi等建议ESWL适合治疗直径小于等于1.5cm、不复杂的小儿肾结石。
参考文献
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