长沙市第一医院神经内科湖南长沙410005
【摘要】目的：前瞻性分析脑血管内介入治疗中重度脑动脉粥样硬化狭窄患者的近远期疗效。方法：以2014年2月～2016年1月，医院神经内科住院的中重度脑动脉硬化狭窄缺血性脑血管病患者作为研究对象，入选对象140例，采用随机数字表达法，结合患者及其家属的意愿进行分组，保守组84例、介入组56例。保守组常规药物及康复治疗，介入组除保守组治疗方法外，还予以血管内介入治疗，随访12个月，评级疗效。结果：介入组出现1例术后呕吐，未见术中脑血管痉挛、脑血栓等严重并发症。12个月后，组内对比，介入组与保守组NIHSS、ET、CRP、Hcy低于治疗前，组间对比介入组低于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内对比保守组MMSE低于治疗前、组间对比保守组低于介入组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内对比，介入组与保守组ICAex高于治疗前，组间对比介入组高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。介入组短暂性脑缺血发作、其他内科并发症发生率低于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。保守组死亡2例退出，12个月后，组内对比，介入组生理、心理、独立性、社会关系、总体评分高于治疗前，组间对比高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05），12个月后，组内对比，保守组心理、独立性评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：血管内介入治疗中重度脑动脉粥样硬化狭窄疗效肯定，可降低缺血性脑卒中发生与复发风险，改善脑供血，减轻神经功能损伤，对患者康复具有积极意义。
【关键词】脑动脉粥样硬化；脑血管内介入；临床疗效；并发症
脑动脉粥样硬化狭窄是一种常见的脑血管病，与血管退行性改变、高脂血症、高血糖、高血压等关系密切，因人口老龄化、相关慢性疾病发生率上升，脑动脉粥样硬化发病率呈上升趋势[1]。脑动脉粥样硬化狭窄危害较大，尤其是中重度血管狭窄患者，轻则引起短暂性脑缺血发作，重则可引起严重缺血性脑卒中。有研究表明约50%～70%的急性缺血性脑卒中与脑动脉原位狭窄病变及动脉粥样硬化斑块脱落引起的远端脑血管栓塞有关，脑动脉粥样硬化狭窄还可导致脑代谢及供血障碍，是阿尔海默次病、认知功能障碍的疾病的危险因素[2]。中重度脑动脉粥样硬化狭窄治疗可分保守以及血管内介入手术治疗两类，保守治疗以抗血小板聚集、他汀类药物调脂、稳定斑块，以及改善脑循环，控制高血压、高血脂、高血糖等高危因素治疗为主，疗效肯定，但不能起到根治效果，对于严重脑动脉粥样硬化所致脑血管中重度狭窄、不稳定性斑块等情况，单纯内科药物保守治疗难以满足病情治疗需要，脑卒中发生率较高，并发症预防效果差[3]。对于非急性期的中重度脑动脉粥样硬化狭窄患者，采用血管内介入手术治疗，可用于缺血性脑卒中的预防，大大降低严重缺血性脑卒中的发生及复发，降低残疾程度。但目前尚无多中心、大样本的前瞻性研究显示，颅外颈动脉支架植入术等脑血管内介入治疗在非急性期脑动脉粥样硬化狭窄治疗中的近远期疗效研究。本次研究试采用前瞻性分析脑血管内介入术对治疗中重度脑动脉粥样硬化狭窄患者的近远期疗效。
1资料及方法
1.1一般资料
以2014年2月～2016年1月，医院神经内科住院的中重度脑动脉硬化狭窄缺血性脑血管病患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合中国脑血管病指南及缺血性脑血管病诊断标准；②采用B超、TCD、CTA/MRA及DSA脑血管造影等检查证实存在中重度脑动脉粥样硬化狭窄，中度狭窄（狭窄程度30%~70%），重度狭窄（狭窄程度70%以上）；③知情同意。排除标准：①脑出血等出血性卒中患者，进展性卒中；②合并手术禁忌症，如严重心、肝、肾、肺功能不全，大动脉炎、烟雾病、动脉瘤、血管畸形、血液病等；③心源性栓塞；④其他疾病所致大脑与感觉神经功能障碍；⑤临床资料不全；⑥拒绝参与研究；⑦无法获得随访。入选对象140例，采用随机数字表达法，结合患者极其家属的意愿进行分组，保守组84例、介入组56例。保守组84例，其中男60例、女24例，年龄44～82岁，平均（67.3±10.4）岁。脑血管造影评价：中度狭窄52例、重度狭窄32例。血管狭窄部位：单独前循环17例、单独后循环15例、前后循环共存52例。合并高血压74例，冠心病11例，糖尿病8例，高脂血症34例。吸烟34例，急性脑血管病65例，短暂性脑缺血发作19例。介入组56例，其中男40例、女16例，年龄46～82岁，平均（68.5±11.2）岁。脑血管造影评价：中度狭窄37例、重度狭窄19例。血管狭窄部位：单独前循环9例、单独后循环12例、前后循环共存35例。合并高血压53例，冠心病8例，糖尿病6例，高脂血症24例。吸烟27例，急性脑血管病43例，短暂性脑缺血发作13例。两组对象年龄、性别、合并症、狭窄部位以及严重程度等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1保守组
保守治疗，所有患者都常规予以抗血小板聚集、强化他汀类药物调脂、稳定斑块，以及改善脑循环，控制高血压、高血脂、高血糖等高危因素治疗为主，部分患者联合活血化瘀中成药治疗药物，急性脑梗死结合病情予以减轻脑细胞水肿、护脑、营养神经等药物治疗。合并有肢体瘫痪、神经功能障碍者，还进行神经康复训练。调脂治疗以阿托伐他汀治疗为主，40～80mg/d，部分患者采用瑞舒伐他汀。做好复查，评估抗血小板药物疗效，血压、血脂、血尿酸等指标控制情况，调整用药。
1.2.2手术组
采用脑血管成型+支架植入等血管内介入手术治疗，择期手术。所有患者都进行详细的检查，确认无禁忌症。先进行DSA全脑血管造影检查，采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，经动脉鞘植入导管、导丝，进行主动脉弓及全脑血管造影，了解脑血管动脉粥样硬化及供血情况、血管路径，明确动脉粥样硬化斑块部位、形态及脑血管狭窄程度。术前3日，口服阿司匹林100~200mg，1日1次，氯吡格雷75mg，1日1次，术前6~12h，静脉持续泵注尼莫地平以预防血管痉挛。选择自膨式或球扩式脑血管支架，局麻或全身麻醉，术中全身肝素化，在路径图指引下将指引导管送至狭窄病变近端血管处，颈动脉狭窄病变患者均先在狭窄病变远端血管处置入保护伞，防止斑块脱落栓塞远端脑血管。根据脑血管病变狭窄程度及血管情况，选择合适球囊予以预扩或后扩，并植入合适的自膨式或球扩式脑血管支架，完全覆盖动脉粥样硬化斑块病变，定位准确后释放支架，复查造影了解介入手术治疗效果，有无脑血管闭塞、血管损伤、破裂出血等相关并发症。术后继续予以抗血小板聚集、强化他汀类药物等内科治疗措施。
1.3观察指标
手术并发症发生例数，治疗前、12个月后，神经功能缺损评分（NIHSS）、血管内皮素（ET）、C反应蛋白（CRP）、血清同型半胱氨酸（Hcy）、认知功能量表（MMSE）评分、颈内动脉颅外段（ICAex）血流速度、生活质量水平（WOHQOL-100量表）。12个月内终点事件发生情况，包括死亡、新发或复发脑卒中、短暂性脑缺血发作等。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计学计算，实验室指标以及量表评分采用（）反映，服从正态分布采用t检验进行组间组内比较，否则采用Mann-WhitneyU秩和检验，发生例与率指标采用n或%标识，采用检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1手术并发症、功能与实验室指标对比
介入组出现1例术后呕吐，未见术中脑血管痉挛、脑血栓等严重并发症。12个月后，组内对比，介入组与保守组NIHSS、ET、CRP、Hcy低于治疗前，组间对比介入组低于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内对比保守组MMSE低于治疗前、组间对比保守组低于介入组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内对比，介入组与保守组ICAex高于治疗前，组间对比介入组高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
注：与介入组相比，△P＜0.05；与治疗前相比，*P＜0.05。
2.2终点事件发生情况
介入组短暂性脑缺血发作、其他内科并发症发生率低于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
注：与介入组相比，△P＜0.05；与治疗前相比，*P＜0.05。
3讨论
研究显示，相较于保守治疗，介入组治疗合并有中重度脑动脉硬化狭窄的缺血性脑血管病患者疗效肯定，在功能恢复以及实验室指标改善方面有比较优势[4]。12个月后，介入组NIHSS、ET、CRP、Hcy低于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ET是血管损伤标志物，循证研究显示其与血管损伤的严重程度有关，因血管损伤，ET会出现应激性上升[5]。CRP是重要的炎症反应标志物，与应激损伤关系密切，有报道显示其与动脉内膜损伤、斑块活动有关。Hcy升高往往与血管损伤、血管壁炎症反应有关，高Hcy血症会加重内皮细胞修复障碍，刺激自由基产生，产生细胞毒性作用，与痴呆、认知功能障碍关系密切[6]。研究中，保守组MMSE低于治疗前提示若未能进行介入治疗，随着时间的推移，患者认知功能会持续减退，这可能与脑血管病后合并抑郁状态、社交活动减少、负面情绪加重等因素有关[7]。研究中组内对比，介入组与保守组ICAex高于治疗前，组间对比介入组高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过脑血管内介入治疗，可有效改善颅内灌注供血，减轻血管狭窄、痉挛所致血流动力学异常与灌注不足，稳定斑块，抑制脑血管血栓形成，对于改善患者认知功能、防治缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作具有重要临床意义[8]。
介入组短暂性脑缺血发作、其他内科并发症发生率分别为3.57%、8.93%低于保守组19.05%、23.81%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示脑血管介入治疗开通、扩展狭窄脑动脉血管，确实有助于降低脑卒中的发生与复发，降低病残程度，改善患者的预后等。
脑血管介入治疗对于患者生活质量的改善也有积极意义。研究中12个月后介入组生理、心理、独立性、社会关系、总体评分高于治疗前、保守组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与脑缺血症状得到控制改善有关。介入治疗的二级预防作用，也有助于增强患者的康复信心。而保守治疗患者往往有较大的心理负担，12个月后，组内对比，保守组心理、独立性评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），也证实了这一点。
小结：脑血管介入术治疗中重度脑动脉粥样硬化狭窄患者疗效肯定，可起到积极的一二级预防脑卒中作用，提升患者的生活质量，与其解除严重狭窄脑血管，改善脑血流灌注，防止动脉粥样硬化斑块脱落闭塞脑血管有关。
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