饶敏（四川省人民医院康复科610000）
脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。SCI除可致四肢瘫和截瘫外，大多伴有排尿障碍，常发生尿潴留，处理不当可引起泌尿系统感染，肾功能不全或其它严重并发症[1]，严重者可导致死亡。自1947年Guttmann发明无菌性间歇导尿术，1971年Lapides[2]采用清洁间歇导尿应用于脊髓损伤患者膀胱排尿功能障碍的治疗，取得了良好的临床效果，该方法有较好的实用性，有效性，适应性，进一步提高了患者的生活质量，减少了并发症的发生，促进了膀胱功能的恢复。
1临床资料
1.1一般资料选择本院2011年4月至2012年4月收治的脊髓损伤病员，所有患者均为截瘫，其中颈椎外伤致截瘫13例，胸椎外伤致截瘫6例，腰椎外伤致截瘫12例，年龄18～56岁，男性26例，女性5例。所有患者均因意外事故造成脊髓损伤而致排尿障碍，转入我科时均手术治疗后，并带有留置尿管，膀胱容量>300ml，残余尿量>100ml。
1.2方法根据膀胱残余尿量制定饮水计划和间歇导尿的时间。导尿前，可提前半小时指导病员模拟排尿，配合膀胱功能训练等促进排尿。
1.2.1饮水计划：是指病人行间歇导尿术前的准备工作及当实行间歇导尿期间要遵从的计划，避免膀胱因不能排尿而过度膨胀，损害膀胱及肾脏功能。要求患者从早上6点到晚上8点，每隔2小时均匀饮水250ml，晚上8点到次日早上6点不再饮水，每日液体总摄入量严格限制在1500～2000ml。根据患者病情变化或饮食习惯，增加或减少饮水量。间歇导尿期间，禁饮浓茶，咖啡等利尿饮品或利尿食物，戒烟酒，进食清淡易消化的食物，保持大便通畅，以免大便在结肠内压迫膀胱而造成尿急。注意会阴部清洁，大小便后及时清洗，勤换内衣裤，便器定时消毒。
1.2.2膀胱功能训练：间歇导尿前，向患者说明目的，以便取得配合，将手掌置于患者膀胱区，由膀胱底部向后身下挤压，所施力量先轻后重，持续加压，深度约为3～4cm[2]（膀胱高压患者禁用手压法，避免造成尿液返流导致感染）。也可采用叩击膀胱区，刺激扳机点（如牵拉阴毛，按摩双侧大腿1/3处，挤压龟头，扩张肛门等）。胸12以上损伤患者适用叩击扳机点等方法，胸12以下损伤患者适用Crede手法压迫以增加腹压及手法按摩膀胱等。
1.2.3间歇导尿的时间：膀胱残余尿量>300ml者，每4～6小时导尿1次，如两次导尿间能自解小便100ml以上，且残余尿量<300ml，可改为每6小时导尿1次；当排尿后残余尿量<100ml，自主排尿<2小时1次，改为每日导尿2次；当排尿后残余尿量<80～100ml,自主排尿>2小时1次，可终止导尿。导尿期间，定期留取小便标本检查，发现尿路感染及时处理，建立专用记录单，记录患者每日摄入水量及每次导尿的时间，尿量，残余量等。
1.3护理要点：整个导尿操作过程轻柔，避免损伤尿道粘膜，选择一次性尿管，软硬适中，导尿时，充分润滑尿管，将尿液引入接尿器。男病人导尿时角，左手提起阴茎与腹壁形成60°角，右手将导尿管缓缓插入约20～22cm，见尿后再插入1～2cm。根据男性尿道解剖特点，遇有阻力，不可蛮插，尤其是在尿道内口狭窄部停留片刻，让患者放松或换个角度再行插入，女病人导尿时应区别阴道与尿道，导尿管一次一用。在尿液完全排除之后不应立即拔除尿管，应缓慢拔除尿管的同时，嘱患者配合，屏气增加腹压或轻压膀胱区，以使膀胱彻底排空。[4]
1.4心理护理：应先向患者解释目的，适当讲解操作要点和膀胱尿道的基本生理知识，作好心理疏导，使其缓解紧张情绪，减轻心理负担，消除患者对导尿的恐惧感，并向患者说明限制饮水量的必要性和重要性，取得配合，操作时注意语言亲切，患者隐私的保护，顾虑患者感受。
2结果
所有患者在接受护理，训练过程中，膀胱容量均基本正常，残余尿量将至100ml以下，10例患者的残余尿量<30ml。膀胱功能得到有效恢复和改善，未发生严重尿路感染等并发症。有2例患者导尿期间出现尿道粘膜损伤，4例患者出现轻度尿路感染症状，经治疗后症状均消失。住院期间，经护士指导训练和详细健康教育，患者和家属均学会观察膀胱充盈情况，掌握了间歇清洁导尿术和膀胱功能训练。
3讨论
脊髓损伤患者因自主神经活动包括膀胱逼尿肌收缩功能丧失而造成尿潴留，大多数患者伤后即出现排尿功能障碍，而且这种功能障碍常伴随终生，如长期留置尿管使膀胱括约肌始终扩张，最终导致不能收缩，且留置尿管提供了微生物直接进入泌尿道的通道，容易产生炎症和组织的损伤，增加尿量感染的几率，也可并发膀胱结石，膀胱痉挛，尿道狭窄等疾病。间歇导尿能使患者摆脱留置尿管，改善留置尿管所致的心理障碍，不影响患者的其它康复治疗，早期采用间歇导尿术同时进行膀胱功能训练，并使膀胱周期性扩张与排空，保持膀胱充盈程度，降低过高的膀胱内压，建立反射性膀胱，为自行排尿创造条件[5]，预防因过高的膀胱内压引起的逆行感染，减少了膀胱输尿管返流，肾积水，尿路结石的发生率，同时使患者处于相对不带尿管状态，改善患者心理障碍，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]卓大宏.中国康复医学[J].第2版.北京：华夏出版，2003：939.
[2]LapidesIDioknoAC，SilberSM,etalC1eaninteanittentself–cathe–terizationinthetreatmentofurinarytractdisease[J].JUrol1972,107:458-461.
[3]尤佳，杨艳萍.脊髓损伤患者无菌间歇导尿术的并发症及其预防[J].华北煤炭医学院学报，2007，6（6）：351-54.
[4]熊宗胜，高丽娟，赵超男.间歇性导尿在脊髓损伤患者中的应用[J].中国康复理论与实践，2003.9（4）：223-25.
[5]高巧霞.脊髓损伤病人的间歇导尿术的应用护理.现代护理.2005.11（7）：549.