刘玉娟1,2黄燕萍1刘艳慧1
（1深圳宝安区妇幼保健院广东深圳5180202深圳市第三人民医院妇产科广东深圳518006）
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0051-02
【摘要】目的探讨妇科急腹症时应用腹腔镜技术的价值。方法对2002年7月至2008年9月间的462例妇科急腹症患者，应用腹腔镜技术情况进行回顾分析。其中宫外孕268例、急性盆腔炎84例、卵巢囊肿扭转56例、卵巢黄体破裂46例、子宫穿孔8例。结果462例妇科急腹症患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无术中术后并发症且在短期内得到恢复。结论妇科急腹症时应用腹腔镜技术有诊断治疗双重意义。因手术常可在疾病早期进行，不但手术操作相对简单，且其疗效满意而易被医生患者所接受，值得推荐应用。
【关键词】妇科急腹症腹腔镜技术
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethevalueoflaparoscopictechniqueforgynecologicacuteabdomen.MethodsWeretrospectivelyanalysed462casesofgynecologicacuteabdomenfromJuly2002toSeptember2008,including268casesofectopicpregnancy,84casesofacutepelvicinflammatorydisease,56casesofadnexaltorsion,46casesofrupturedcorpusluteumcysts,8casesofuterineperforation.ResultsAllofthe462caseswereperformedcompletelyvialaparoscopyinnocomplicationsalsoquickrecoveryaswell.ConclusionIthasduplesignificancesofdiagnosisandmanagementtoapplylaparoscopictechniqueforgynecologicacuteabdomen.Becauseearlydiseasecanbetreatedbylaparoscopicsurgery,soitiscomparativesafeandsimple.Theclinicaloutcomesaregood.Laparoscopicapproachtogynecologicacuteabdomenareacceptedbybothofdoctorsandpatients.Thusitisworthwhiletoberecommended.
【Keywords】GynecologicacuteabdomenLaparoscopictechnique
妇科急腹症时及时应用腹腔镜技术可在其早期明确诊断。此时镜下手术简单易行且有可能保留性器官及其功能，治疗效果常较满意。因此腹腔镜技术值得推荐在急腹症时应用。我们对462例妇科急腹症患者施行了此术。现报告如下：
1资料与方法
1.12002年7月至2008年9月期间所行急腹症腹腔镜手术共462例，本组年龄15-49岁，平均年龄27岁。急腹症手术以宫外孕最多，其他依次为急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿扭转、子宫穿孔、血腹（附表）。本组卵巢囊肿最大为10×9×8cm3，宫外孕危重合并休克者14例，内出血最多达1600ml。
表
疾病种类例数(%)
宫外孕268(58.0)
急性盆腔炎84(18.2)
卵巢囊肿扭转56(12.1)
卵巢黄体破裂46(10.0)
子宫穿孔8(1.7)
合计462
1.2术前常规行B超检查及血β-HCG激素测定以初步诊断并作为手术范围、术式之参考[1]。如影像学检查等尚不能明确诊断亦及时行腹腔镜检以证实妇科情况。麻醉方法全部为气管内插管麻醉。气腹压维持在12-14mmHg，取脐孔为观察孔，另取两侧下腹（相于麦氏点，反麦氏点水平）共二点穿刺进行操作，具体操作方法如下：
1.2.1宫外孕（主要为输卵管妊娠）关键是迅速有效吸出腹腔内积血。手术一开始就是清除血液以暴露病变部位，手术结束前还要彻底清除积血以降低术后病率。可边吸边冲以吸出血块并防止吸管堵塞。遇有大血块可钳夹、捣碎再吸出。大量血腹时气腹形成困难，应由有经验术者先作脐部套管针穿刺，再取头低臀高位形成气腹，后行耻上穿刺。此时因气腹增加腹压，穿刺孔内可涌出大量血液，手术即可顺利进行。持镜助手应小心避开血液以防镜面污染影响视野。待血液基本清除后暴露并游离输卵管。行输卵管切除者应看清卵巢再套扎输卵管并切除；行输卵管切开者在输卵管妊娠部内凝一条状口，剪开后沿其内腔剜出整团胎物血块[1]。手术结束前反复调整体位以吸出膈下，两侧髂窝及子宫直肠窝内积血至冲洗液完全清亮为止。
1.2.2卵巢黄体破裂按上法吸出积血至清楚暴露两侧附件。仔细辨认输卵管、卵巢均无妊娠表现而卵巢有破口或小凝血块粘着。挟持卵巢韧带以固定卵巢再以内凝头（pointcoagulator）内凝。内凝的主要机理是产生140-180℃的热效应使组织蛋白凝因止血，其作用范围1-3mm，因无电流通过而较安全。
1.2.3卵巢囊肿扭转都经B超证实为单房液平或畸胎瘤[2]。用水解吸收的聚多醇酸类缝线（DexonⅡ）做成套扎线圈(Duncanloop)，套扎蒂部二次，抽空囊内容并剪除囊肿，再套扎残端一次以加固[2]。注意套扎部位每次都应在未扭转的正常组织上，以防在收紧线圈时发生断裂出血。如囊肿过大亦可先抽空囊内容再行套扎。转换耻上10mm套管成20mm套管，再以大抓钳取出囊壁。亦可切开后穹窿自阴道内取出。
1.2.4急性盆腔炎目的是明确诊断且在镜子下进行疾病分级、取样作病原体检查等以为选择药物、决定疗程等依据，其次还要进行相应的外科处理。先行松解子宫、附件与肠管间疏松粘连，暴露清楚后用小棉球分别蘸取脓腔或输卵管伞等处分泌物进行病源体检查，或直接抽取脓液检查。分离输卵管粘连时以无损伤钳探入伞后打开二叶分离其间粘连，或探入冲洗器冲洗，还可以经宫颈注入美蓝及抗生素冲洗输卵管腔以引流。最后用温生理盐水低压反复冲洗盆腔。如冲洗满意，一般不再置管引流。急性炎症期的粘连尚无血管新生，松解容易亦不出血，但组织娇脆，故要注意轻柔操作以防发生损伤。其次在冲洗时要防止液体向上腹部倒流，应调整体位为轻度头低臀高或平卧位，用少量液体有次序的自上而下多次冲洗为好。
1.2.5子宫穿孔多为刮宫术时的并发症，故多有宫内胎物残留。先在镜下找到穿孔部位，再在腹腔镜监测下行刮宫术。如穿孔处无活动性出血且无其他损伤一般就可结束手术。如穿孔较大或有出血则缝合止血。
2结果
本组462例均在腹腔镜下明确诊断并顺利完成手术，无一例中转剖腹。手术时间25-120分钟，平均40分钟，其中宫外孕平均手术时间40分钟，卵巢黄体破裂平均为30分钟，卵巢囊肿扭转及急性盆腔炎则平均为50分钟。手术过程平衡，均于6小时内自解小便，术后第一天下地活动，不予静脉输液，穿刺伤口全部Ⅰ期愈合。术后病率者21例。体温一般38.5℃左右，三天后均完全恢复正常并痊愈出院。
3讨论
3.1妇科急腹症应用腹腔镜技术的意义妇科急腹症应用腹腔镜有双重意义，即及时明确诊断和早期手术治疗。一些基本明确诊断者，可一步到位的在镜下确诊及治疗。某些早期病例及或尚未出现典型症状体征，过去多观察等待或剖腹探者，而今可应用腹腔镜来早期积极的进行诊治。它与剖腹探查不同处是损伤小，有更大可行性而易被接受。
3.2妇科急腹症应用腹腔镜技术的效果急腹症应用腹腔镜技术可以取得近期及远期较为满意疗效。由于急腹症的镜下手术常在病程早期阶段尚无继发或严重病变时进行，故手术往往相对简单易行，采用镜下基本操作如套扎、内凝及冲洗吸引等方法即可完成手术，确能体现腹腔镜手术损伤小、痛苦少而恢复快等长处[1]。即使年高体弱患者也可耐受此种手术。除此之外，镜下操作还有照明良好、图像放大、便于全腹探查等长处。如宫外孕血腹患者即使出血量多致休克者亦常无术后病率，可能与镜下有效吸出腹腔内积血有关，因体内无残留积血，还有可能减少术后发生粘连及慢性腹痛机会。另外，由于镜下手术往往在病程早期尚未发生严重病理改变时进行，故有条件保留性器官及生育功能，这一点对年轻未生育妇女尤为重要。如输卵管妊娠时不予切除而行造口术；急性盆腔炎早期阶段充分引流、冲洗以减少术后输卵管腔闭塞及粘连等，此类手术在镜下操作往往比剖腹术时更为便捷易行，且可望保留生育功能。
3.3妇科急腹症应用腹腔镜技术的瞻望急腹症腹腔镜手术因其操作较为简便、临床效果满意而为医生及患者所普遍接受。以我院为例，急腹症腹腔镜手术率呈逐年增长趋势，其中宫外孕自2002年的5%递增至2008年的78%，近几年来几乎所有宫外孕手术均在镜下完成，而手术的平均时间却相应缩短，参加手术人员则从高年资医师逐步扩大到一般医师及进修医师。
尽管如此，仍然要强调病例选择问题。要根据术者镜下操作的经验技巧、整个手术组配合默契程度、麻醉管理及围手术期处理能力、腹腔镜设备质量及配套情况来选择病例，才能取得满意效果。根据以上诸多可变因素逐步从一般急腹症手术过渡到危重急腹症手术。总之，急腹症时应用腹腔镜技术是较为合理的选择，可以说经腹腔镜急腹症手术是一种具有生命力的手术方式。注意选择病例，在开展手术同时提高镜下操作能力，就可取得良好效果并为进一步开展腹腔镜手术创造条件。
参考文献
[1]NagerCW,HurphyAA.Ectopicpregnancy.ClinObstetGynecol,1991,34:403-411.
[2]ParkerWH,JonathanSB.Managementoftheadnexalmassbyoperativelaparoscopy.ClinObstetGynecol,1993,36:413-421.