林瑜徐太静（上海市杨浦区中心医院急诊科200090）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0102-02
降钙素原（procalcitonin，PCT）为甲状腺腺滤泡旁细胞合成及分泌的糖蛋白，由116个氨基酸组成，相对分子量为13KD。正常条件下，人血清PCT含量极低，约0.0025ug/ml，成熟PCT含量约为0.0063ug/mL，一般的方法检测不出，其半衰期大约为20-24h。PCT的清除途径尚不完全清楚。临床数据表明在严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高，与健康受试者相比无显著性差别。尿液中PCT浓度与血浆中的PCT浓度比例相对恒定，约为1：4。血浆PCT的肾脏清除率远低于1ml/min。因此血浆PCT检测也适用于肾衰或人工肾治疗的患者。也有研究指出，脂肪肝的患者与正常人相比，PCT值均为0.06±0.01ng/ml。但肝功能异常患者PCT值与正常人相比，是否有不同，有待于进一步的研究[1]。
PCT为急性时相反应蛋白，多数微生物感染时均可升高。此时，全身广泛的CALC1基因表达，故所有的组织及细胞均可生成及释放PCT[2]，在炎症发生后3-4小时即可由多种方法检测到，6小时后急剧上升，并在6-24小时内维持该水平。由于其半衰期大约为1天，故每日PCT监测可为临床感染的早期诊治提供重要指导。具体表现在：
1.感染的诊断多个研究表明，当机体感染，特别是严重、全身感染时，血浆PCT浓度异常升高，而且升高的程度与感染严重程度有关。一项关于急性胰腺炎的研究中指出，第l天严脓毒血症组患者PCT水平明显高于非感染组(1.4±0.4vs0.8±0.2ng/ml，P<0.05)；第3天感染组、轻中度脓毒血症组、严重脓毒血症组均明显高于非感染组(5.0±0.1、3.2±0.9、8.7±2.6vs0.8±0.3ng/ml，P<0.05)，严重脓毒血症组明显高于轻中度脓毒血症组(P<0.05)；第7天严重脓毒血症组明显高于其他各组(P<0.05)，且各组感染控制后血清PCT水平趋于下降[3]。这对疾病的分类、治疗方针的选择、治疗效果等的判断有很好的指导意义。同样地，对术后细菌感染等并发症也有一定的指导意义。大手术术后2-3d，血浆PCT浓度暂时升高，但通常不超过2-3ng／ml。正常情况下，PCT很快下降。有细菌感染、多脏器衰竭时，PCT则保持高水平或持续升高。临床上重症监护室有不少急性心衰的患者，感染是其最常见的诱因，故这类患者的治疗常常需要在抗心衰的基础上给予抗感染，但对所有患者均使用抗生素可导致抗生素的滥用，引起耐药菌的生长，加重患者等的经济负担等，而以PCT作为指导，可加以避免。同时也应注意到，PCT虽是作为感染的一项敏感指标，在局部感染的判断上有一定的局限性。一项关于急性阑尾炎的研究指出，在穿孔性及坏疽性阑尾炎中，PCT有潜在的上升趋势，但多数阑尾炎发作时较局限，以PCT作为诊断指标，敏感性极低，不应常规使用[4]。
2.预后的判断多个研究表明，PCT的值与疾病的严重程度成正相关。在血清降钙素原对ICU危重患者感染早期诊断的临床价值这一研究中，脓毒性休克患者PCT水平显著高于脓毒症(21.76±7.49vs.1.57±1.12ng/ml,P<0.01)，也高于重度脓毒症(21.76±7.49vs.5.03±1.00ng/ml，P<0.05)；重度脓毒症与脓毒症患者的PCT差异也有显著性统计学意义(P<0.01)。并进一步指出，虽然重度脓毒症与脓毒症患者C-反应蛋白(C.reactiveprotein，CRP)差异有统计学意义(P<0.05)，但其差异性明显不如PCT[5]。在一项对PCT进行了分层分析的研究中，PCT按＜0.1、0.1-0.25、0.25-0.5、＞0.5ng/ml分为四组，PCT＜0.1组与其它组相比，30天的死亡率分别为2.2%(4/181)和13.8%(89/644)(P＜0.0001)。与肺炎严重度评估量表（PneumoniaSeverityIndex，PSI）相比，PCT可以为我们提供更好的指导。同样也是在该研究中，PSI评分高者，23.1%(126/546)的患者PCI＜0.1ng/ml，在这个亚组中，只有1.6%（2/126）在30天内死亡，这个死亡率与PSI低危者相似[6]。也有研究指出，炎症患者PCT的基础值越高，脑功能障碍越严重（P=0.04）[7]。在一项观察需呼吸机辅助通气患者PCT变化的多中心、跨国研究中，以28天的生存率为主要观察点，死亡者与生存者相比，PCT的基础值更高[8]。而何时的PCT值可提供最佳的预后参考呢？唐伦先等人的研究指出，在一组老年重症社区获得性肺炎患者中，分别测量入组时、24小时、72小时的PCT水平，以72小时对死亡预测的准确性最高。当取PCT为0.275ng/ml时，其敏感性为97.1%，特异性为83.9%[9]。
3.对抗生素使用的指导多个研究指出，PCT可指导临床抗生素的使用。在VandackNobre等完成的一项研究中，以抗生素的使用时间为主要观察点，28天及住院死亡率、ICU及总住院时间、临床治愈率、感染的复发、上呼吸道感染为次要观察点。当PCT值与初始值相比，降低了90%以上且抗生素使用时间T达到一定天数（当PCT初始值＜1.0ng/ml，T＞3；当PCT初始值＞1.0ng/ml，T＞5)，停止抗生素的使用。该研究发现，以PCT为指导，抗生素的使用时间缩短了3.5天（6天vs.9.5天，P=0.002），ICU住院天数缩短了2天（3天vs.5天，P=0.03），总住院时间（14天vs.21天，P=0.16）有缩短趋势，而死亡率及感染的再发均无明显差异[10]。PCT也可正确反映发热性尿路感染患者有无菌血症的存在，并预测其细菌负荷。且PCT值越高，血培养显示阳性所需时间越短，两者呈线性关系(R=0.278,P=0.007)。PCT＜0.25ng/ml可排除菌血症，不行血培养，不用抗生素。此时，血培养将减少40%，而仍有97%的菌血症患者得以诊断[11]。一项关于肺炎、哮喘急性发作、慢性阻塞性肺病急性加重的病例研究指出，三者的PCT均值分别为1.27ng/ml、0.03ng/ml、0.05ng/ml。以0.08ng/ml为截点，对肺炎的诊断敏感性达89%，特异性达78%。以PCT＞0.25ng/ml作为使用抗生素的截点，哮喘急性发作的患者抗生素的使用率从57%下降至4%，而慢性阻塞性肺病患者则从76%下降至7%[12]。这将减少抗生素的过度使用，减少耐药菌的产生，有利于有限医疗资源的合理分配。但PCT的检测费用与其产生的效益比是否合适，还有待于更多的试验加以验证。
综上所述，PCT的检测对临床，特别是重症感染患者的诊断、治疗及预后判断，有重要的临床意义，可在重症监护室开展。但与其它炎症指标相比，有何优势，或与临床常用病情评估表相结合，对预后判断有无更好的指导意义，有待于进一步的研究。
参考文献
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