（新疆医科大学第一附属医院消化内科新疆乌鲁木齐830011）
【摘要】目的：探讨缺血性结肠炎的临床表现和内镜特点。方法：回顾性分析收住我院的67例缺血性结肠炎患者，分析其临床表现，内镜特点，易患因素，转归等。结果：该病多发生于50岁以上老年人(86.6%)，女性多见（男∶女为1.0∶1.68）；且多数(92.5%)伴有可能相关的基础疾病；53例行腹部CT检查31例有阳性发现；病变主要见于左半结肠，呈节段性分布；结肠镜下表现多数（91%）为一过型，83.6%患者治疗1周内症状缓解。结论：对伴有基础疾病老年患者，出现腹痛及便血时应警惕缺血性结肠炎，及早完成结肠镜及腹部CT检查；早期诊断与治疗能改善预后。
【关键词】老年人；缺血性结肠炎；临床和内镜特点
【中图分类号】R574.62【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0164-02
缺血性结肠炎（ischemiccolitis，IC）是由于各种原因使结肠黏膜供血相对或绝对不足，或者回流受阻引起的缺血性肠道损害，从而引起肠壁急性或慢性炎症性改变，病变主要局限在肠壁的黏膜层和黏膜下层，少数可以引起肠壁全层坏死，以便血和腹痛为主要表现[1]。临床上主要表现有突发下腹痛、血便，可伴有发热、腹泻、呕吐，重者可出现肠坏死、穿孔、腹膜炎、菌血症和休克。该病多见于中老年人伴有相关基础疾病，临床少见，易误诊。新疆地区合并心血管疾病的老年人日益增多，对该病的及时诊断提出了更高的要求，结合我区特色，本文总结分析了我院收治的67例患者的临床资料，以提高对该病的认识，探讨老年人的发病特点。
1.资料与方法
1.1资料
收集自2012年3月至2017年3月我院消化内科住院的67例IC患者的临床病例资料，其中患者男性25例，女性42例，（男:女为1.0:1.68），平均年龄61.6岁±14.1岁，其中>50岁者占86.6%(58/67)，40岁以下者6.0%(4/67)。
1.2方法
对有突发腹痛、便血、腹泻等临床表现,结合既往病史，怀疑IC患者于入院72h内清洁灌肠后行结肠镜检查，最晚于入院2周内行肠镜检查及组织病理学检查，部分患者行腹部CT及血管造影，同时排除感染性肠炎，炎症性肠病和伪膜性肠炎。根据内镜下结肠病变部位、范围、程度、特点等，参考MARSTON[2]等分型标准分型、分期，予以相应治疗，给予抗感染、活血化瘀等治疗后,4周内复查肠镜了解肠道恢复情况。
2.结果
2.1临床特点
24例(24/67,35.8%）例患者于急性起病后24h入院，31例(31/67,46.3%）例患者在起病24～72h就诊,发病超过1周以上入院22例(22/67,32.8%），主要症状为腹痛65例（65/67,97.0%）、便血62例(62/67,92.5%),其次为腹泻31例(31/67,46.3%)；其他症状有恶心呕吐21例(21/67,31.3%)和发热9例(9/67,13.4%)。
2.1.1腹痛97.0%(65/67)表现为腹痛,其中以左下腹为著者占70.1%(47/67)；脐周痛19.4%(13/67)；全腹部痛7.5%(5/67)。初始为隐痛或胀痛。渐进性加重，可出现阵发性绞痛，少数病例最后持续性剧痛。
2.1.2便血便血患者62例,鲜红色血便27例(27/62,43.5%)；血水样便4例(4/62,6.5%)；暗红色血便21例(21/62,33.9%)；脓血便10例(10/62,16.1%)。腹痛伴便血57例(57/67,85.1%)。
2.1.3腹泻有腹泻者31例(31/67,46.3%)，大便为稀水样便或黄色糊状便，腹痛合并腹泻(23/67,34.3%），大便次数为3～6次/日，腹泻并便血(8/67,11.9%)。腹痛、腹泻并便血(7/67,10.4%)。
2.1.4腹部体征67例病人中有腹部压痛48例(48/67,71.6%),其中伴有反跳痛7例(7/67,10.4%),明显肌紧张1例,出现腹水1例(1/67,1.5%)。
2.2合并基础疾病
合并基础疾病62例，合并高血压病24例、冠心病19例、脑血管病史11例、糖尿病31例、高脂血症27例、房颤7例、陈旧性心梗病史3例,同时合并高血压、冠心病者17例，同时合并高血压、冠心病和糖尿病患者13例，慢性便秘3例、腹部手术史2例。仅5例患者无明显相关因素或病因不详。
2.3影像学检查
53例患者行腹部增强CT及腹部血管三维重建，24例（24/67,35.8%）显示腹腔干、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉粥样硬化或钙化；7例（767,10.4%）显示肠系膜血管血栓新成。
2.4内镜检查
2.4.1病变部位镜下表现为节段性肠管病变。发生在降结肠及结肠脾曲39例（39/67,58.2％），单纯降结肠12例(12/67,17.9%），乙状结肠7例(7/67,10.4%），降乙交接3例（3/67,4.5%），乙状结肠至脾曲5例(5/67,7.5%），脾曲近端1例(1/67,1.5%）。
2.4.2内镜特点及分型Marston等[2]报道了缺血性结肠炎分为三型：一过型、狭窄型和坏疽型；后又重新将其分为两型即坏疽型和非坏疽型。非坏疽型即一过型和狭窄型。本组研究中一过型61例(61/67,91.0％)，病变呈纵形或不规则形溃疡者31例(31/67,46.3％)，沿肠系膜侧分布，溃疡之间无正常黏膜，病变部位黏膜增厚和肠管痉挛。狭窄型6例(6/67,9.0％)，表现为黏膜明显充血水肿糜烂，均见肠腔狭窄、皱襞消失等。本组中未见坏疽型者。
2.5治疗及预后
所有患者给予抗感染，活血化瘀及扩容补液等治疗，同时针对原发疾病如高血压病、冠心病、糖尿病等给予对症治疗。61例一过型患者经治疗56例（83.6%）在1周内腹痛及便血等症状缓解，3例于2周症状缓解，1例患者合并多器官衰竭死亡，1例患者为肠系膜静脉血栓形成，给予溶栓治疗后2周便血停止出院。一过型患者出院后1月有45例复查肠镜，其中36例镜下表现基本正常，其余6例明显改善，3例患者溃疡仍存在。6例狭窄型患者5例经过2周治疗，症状有效缓解，1例狭窄较重，出现梗阻症状，转外科手术。
3.讨论
IC在我国并不少见，其中一过型者较多（约90%）[3]。本组研究中一过型占91%，与报道一致。本病的发病机制主要包括血流因素和肠壁因素两方面。肠腔压力增加可导致肠壁血供减少，而肠蠕动加快会导致肠腔压力的升高以及氧需求增加而导致结肠黏膜绝对或相对缺血。本组研究中慢性便秘和有腹部手术史者发病便由肠壁因素导致血管缺血。本文中92.5％的患者有上述相关因素，与文献报道基本一致[4]。
本病常发生在老年人，大于50岁病人多见，本组研究中>50占86.6%；而且女性明显多于男性。女性绝经后雌激素分泌减少，易患心血管疾病，加之女性比男性易患高脂血症及便秘等，故中老年女性更易患本病[5]。本组仅1例发生在脾曲近端，其余均在左半结肠，主要由于肠系膜下动脉从腹主动脉发出时呈锐角下行，且肠系膜下动脉细，血流少且慢，因此这一解剖学特点导致左半结肠好发。结肠镜检查是诊断IC的可靠方法，其镜下表现主要取决于缺血的持续时间和缺血的程度。本组中83.6%患者治疗1周内症状缓解，表明一过型黏膜病变可较快恢复，因此，对于怀疑IC者，应在发病后尽快完善肠镜检查，由于IC的肠镜下表现并非特异，故需要与炎症性肠病，非特异性肠病等鉴别。腹部增强CT+CTA可直接显示肠壁及血管内血栓，显示静脉侧支循环及肠壁缺血节段的位置，若发现肠系膜血管内低密度影可确诊本病。本组中79.1%的患者行CT检查，其中58.5%（31/53）的患者有阳性发现，表明腹部增强CT+CTA在诊断该病中有一定价值[6]。
IC经过内科保守治疗1周内绝大部分可好转，主要治疗包括改善微循环、改善基础疾病、扩容、营养支持、抗感染、保护肠黏膜，对于形成血栓者及时溶栓和抗血小板聚集，无论是内科、外科治疗均应掌握时机，首先去除诱因，例如便秘、感染、心律失常、不合理使用降压药、休克等，有冠心病、高血压、动脉硬化及糖尿病的病人应坚持治疗，多运动，促进血液回流，若出现不明原因突发腹痛及便血应警惕此病发生。
【参考文献】
[1]SreenarasimhaiahJ.Diagnosisandmanagementofintestinalischaemicdisorders[J].Bmj,2003,326(7403):1372-6.
[2]MARSTONA,PHEILSMT,THOMASML,etal.Ischemiccolitis[J].Gut,1996,7:1-4.
[3]项平,保志军,徐富星.缺血性结肠炎的内镜及临床特点[J].中华消化杂志,2002,22(6):347.
[4]HOURMAND-O11IVIERI,BOUINM,SALOUXE,etal.Cardiacsourcesofembolismshouldberoutinelyscreenedinischemiccolitis[J].AmJGastroenterol,2003,98:1573-1577.
[5]杨龙,吕有灵,吕鸣,等.缺血性结肠炎的临床及内镜特点研究[J].中国内镜杂志,2004,10(1):13-15.
[6]常虹,周丽雅,吕愈敏,等.肠系膜血管病[J].中华消化杂志,2003,23(8):500-501.