（广西防城港市第一人民医院；广西防城港538021）
摘要：临床路径是近年来兴起的新的医疗服务模式，对于提高医疗服务水平、改善患者的生活质量具有非常重要的意义。随着我国交通和建筑事业的发展，各种意外伤害事件的发生率不断提高，而老年化时代的到来，脑出血、心肌梗塞等急性心血管疾病的发病率不断增长，年轻吸毒人员的增加及新型毒品的涌现，加上患者对医疗质量及服务的要求增加，使急诊科的工作量迅速增加，如何满足急诊患者的医疗需求，抢救危重病人的生命，成为急诊科的重要探讨课题。本文就临床路径在急诊科的应用研究进展进行分析，现予以综述如下。
关键词：临床路径；急诊科；应用；研究进展
急诊科是医院收治危重症患者的重要场所，快速准确地开展抢救工作是治疗改善危重症患者生命安全与生活质量的重要手段[1]。临床路径是一种有医务人员共同协作，分工配合的救治模式，在工作量大、复杂性高的急诊科中具有很高的应用价值。本文分析将临床路径应用于急诊科的方法和进展，现总结如下。
1.临床路径的概念及意义
1.1临床路径的概念
临床路径是由医疗机构内的医护人员按照具体的疾病或者手术方式建立一套标准化治疗模式与治疗程序，所有医务工作人员共同认可和遵守的治疗手段，是一个有关临床治疗的综合模式。临床路径是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
1.2临床路径的应用现状
临床路径在很多发达国家已经趋于成熟，但是我国的引进时间相对较晚，基本上处于起步阶段。最早在上个世纪末，北京和天津等大型城市引进临床路径，并将其应用在胆囊切除手术、充血性心力衰竭等疾病治疗过程中，对比医院平均水平发现，患者的住院日和住院费用明显降低[2]，随后国内很多大型医院都开始应用临床路径，北京大学第三医院还就此制定了中国内地首批进入临床路径的表格病历[3]，床路径应用于急诊危重病人中，能够在很大程度上提高治疗的规范性和流程性，减少了诊断、治疗工作中随意性与盲目性，确保医疗救治活动的完整性[4-5]。
1.3临床路径的应用意义
将临床路径应用在医疗机构中能够更好地规范医疗制度，减少医患纠纷的发生；促进医患之间的沟通和交流，从而提高住院患者的满意度；同时还有助于医院医疗计划的实现，提高医疗服务水平[6]；急诊科主要负责急诊患者的抢救，近年来城市中交通事故等突发事件的发生率不断上升，急诊需求量也越来越高。有限的医疗资源难以满足急诊患者的需求，这样的现象容易滋生矛盾。医院在改善医疗服务水平的基础上，还应当通过引进科学管理模式对内部资源配置进行优化[7-8]。以急诊心肌梗死患者为例，梗死发生后6h内几乎90%的心肌坏死；而脑梗死患者的黄金救治治疗在3h以内，而腹部闭合性损伤内脏大出血的患者但需要30分钟内送到手术室进行手术；类似需要掌握时间窗的病例例相当多，而掌握严格的时间窗概念需要更多的流程保障，此时应用临床路径就显得非常重要。我国当前实行的是无限制性急诊，科室的工作任务较多、病人的种类复杂，工作过程中容易出现杂乱、忙碌的现象。面对这样的情况，引进临床路径到急诊工作中来无疑是改善现状的重要措施。
2.临床路径在急诊科的实施
急诊医学具有疾病谱较广、病情危重的特点、病人流动性大、在急诊科的时间短、工作具有复杂性、条件性与高风险性，对医务人员的要求非常高。急诊医学科在整个医疗过程中占据前沿的地位，而临床路径的实施对于提高急诊救治水平起到关键作用。具体的流程包括：首先是准备阶段，对全院上下开展健康教育，提高医务工作人员对于临床路径方法、目的和意义和理解。构建临床路径委员会或临床路径小组，针对疾病的基础信息、病种等进行分析[9]。于急诊患者很多病情表现类似，此时需通过各种手段进行详细的检查。第二，制定阶段，这一阶段采取的方法主要有专家制定法、数据分析法和循证法。以《临床诊疗指南》等文件资料的内容作为理论依据和技术保障，制定标准的临床路径流程图、患者监控与评估指标、变异分析等；第三，实施阶段。按照临床路径表格上的内容进行操作，必须做到诊疗项目实时监控[10]。同时对变异情况进行分析，掌握患者的身体情况动态变化，找到变异的原因，注重分析患者本身、医务工作人员以及临床路径的原因。第四，监测阶段。主要对临床路径变异情况进行监测分析，变异分为正负两种[11-12]，正变异所指的是计划好的医疗活动提前完成，例如患者提前出院或死亡。而负变异则是指计划好的活动没有按时完成。在监测阶段必须对变异情况进行收集和记录，导致变异的原因，相同的变异事件发生率，是否需要对临床路径进行修改等[13]。第五，评价反馈阶段。临床路径实施之后，将实施结果与事实之间的数据资料进行分析，通过工作效率、经济指标的完成情况、医疗质量以及患者的满意度等对现有的临床路径措施进行完善和改进，使其更加符合医院的临床实际。
临床路径在急诊科应用中存在的问题
临床路径是一项系统、严格的工程，涉及到的科室及人员较多，在急诊科的应用中也存在一定的问题[14]。1、临床路径在我国还属于一种新型的医疗质量管理模式，很多医务人员没有认识到其重要性。且医院中还有很多医务人员的思想观念也没有得到改变，仍然坚持传统的工作习惯，认为病人在急诊科时间短，无需临床路径，认为急诊科作用不大，不过是病人的中转站，病人的搬运工而已，却无法认识病人在急诊科短短的时间内却足以影响病情的走向的事实，传统的观念导致对临床路径的实施产生了一定的影响。2、急诊科病人流动性大，在急诊科的时间短，病历资料收集困难，病人多，回访的难度大。3、临床路径目录要求是针对具体某一疾病，而单纯的以特定病例发病的患者病例数少，大多数患者合并有其它疾病共同发病。4、急诊科病人人员复杂，流动性强，病情紧急，不明身份的人员时有出现，而现阶段很多地方急诊科费用按门诊处理，无法报销，多数急诊科的费用是现场结算（部分实施绿色通道后期才结算），导致相当一部分应该在急诊完善的相关检查到住院后才完善。5、缺乏具有临床路径意识的专业医师。我国很多医院中急诊科医师均来自于相应的科室，受到知识结构和临床经验因素的影响，对临床路径的认识存在偏差、相关的知识较为匮乏，很多医生仍然存在习惯性的思维，医务人员自主权以及标准化冲突没有引起关注，继而影响临床路径的实施[15-16]。6、重视临床路径目标的选择，忽视了患者在其中的地位。当前的临床路径表格的制定侧重于如何缩短治疗时间、减轻负担，但是关于患者的心理、精神体验以及患者治疗依从性等结果的考虑较少[17]。7、科室之间的相互协调较差。急诊科开展临床路径不但是一个科室的工作，需要多个科室的共同配合，但是目前科室之间的联动机制较差，相互之间配合状态不佳。
针对这样的情况，临床路径在急诊科的应用中还应当进一步改进及完善改变医院上下的惯性思维，认识临床路径在急诊科的重要意义，提高医院上下部门对于临床路径的执行力，促进急诊科与其他不同科室、不同层面之间的合作，同时还要注意满足我国当前卫生改革的需求，更好地适应社会以及医疗机构的发展。
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