曹美玲（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003）
摘要：总结1例大面积脑梗死合并多脏器功能衰竭(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)患者保护胃肠屏障功能的治疗和护理措施，用药的护理、营养支持的护理、预防肠麻痹的护理、通便的护理、预防出血的护理等，护理重点为预见性的早期即开始保护胃肠道功能，降低胃肠道衰竭的程度，缩短持续时间。由于干预及时，护理措施得当，本例经过25天的精心治疗和护理后出院。
关键词：大面积脑梗死患者；胃肠道功能；胃肠道屏障；多器官功能衰竭【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）17-0078-02
大面积脑梗死患者早期极易发生MODS,胃肠道衰竭不仅是MODS的始动环节,也是促进MODS进展的重要动力［1］。由多种原因导致的肠屏障功能破坏是全身继发感染及MODS发生的主要原因［2］，一旦胃肠道屏障受损，一系列炎症介质释放入血,肠道内微生物也透过受损的肠粘膜入血引起肠源性感染,导致机体炎症反应更加强烈，直接导致疾病死亡率增加［3］。胃肠道作为MODS的靶器官和启动者，其屏障功能是否完整是影响危重患者预后的一个重要指标。
1病例简介一般资料患者男，41岁，因突发意识不清伴左侧肢体活动障碍3天，头颅CT示右侧大脑大面积脑梗死，肺部CT提示两肺感染。
经当地医院抗感染、脱水降颅压等治疗无效后2015年1月13日转入我院。诊断为“大面积脑梗死、肺部感染”，入院时患者浅昏迷，高热，最高体温达39摄氏度，超敏C反应蛋白79.1㎎/L；有咳嗽咳痰，痰不能咳出，予化痰治疗，留置鼻胃管，鼻饲营养液，胃排空好，肠鸣音3-5次/分，大便已3天未解，腹软，无腹部膨隆、腹胀等。入院后给予积极治疗，但患者症状进展迅速，表现持续性意识障碍，脑水肿明显，持续高热；超敏C反应蛋白130.8㎎/L；血培养：念珠菌、革兰阳性球菌；在胃肠道方面表现为：腹泻、胃肠胀气、肠鸣音0次/分，胃液隐血试验（+）。病情危重。经24天精心治疗与护理患者最终康复出院。
1.1治疗方法患者入院时即予脱水降颅压、抗感染，化痰等治疗，在胃肠道方面，早期留置鼻胃管，添加地衣芽孢杆菌活菌制剂，促进益生菌繁殖，抑制致病菌生长。
2护理2.1合理安排用药，监测胃肠道菌群，降低药物对胃肠道造成的不良反应患者病情复杂，用药时间几乎贯穿整个住院时期。在药品引起的各种不良反应中，胃肠道不良反应约占20%~40%［4］。特别是抗生素，可能破坏肠内菌群的自然平衡，正常菌群明显减少，可引起继发性腹泻。药物的胃肠道不良反应客观存在［7］，故此我们在用药时使用以下策略：①严格掌握适应证和用量。以抗生素为例，根据结合病人生命体征随时调整抗生素用量及种类，本病例，整个病程中根据病情调整使用过帕拉西林他唑巴坦（特治星）②合理安排用药时间。每日定点用药，确保药物间隔时间；使用微量泵及静脉输液泵控制药物推注速度，减少不良反应；对于有胃肠道刺激性的药物如解热镇痛类药尽量安排在患者饱腹时使用。③Q4H听诊肠鸣音，体检腹部情况，随时注意胃肠道不良反应的早期表现。④早期联合应用肠道益生菌、益生元等药物，调节胃肠道微生态，预防假膜性肠炎，加强患者胃肠道对营养的接受程度和吸收速度，减少肠屏障损害和内毒素易位［8］［9］。
2.2肠内营养支持（ＥＮ）营养支持是危重病人救治的关键措施之一。胃肠道是人类吸收营养物质的生理途径。近年来的研究结果显示，胃肠长期无负荷状态会导致肠黏膜萎缩［10］，Ｅ、减少内毒素和细菌易位的发生［11］，有利于维持机体正常的代谢功能，改善危Ｎ有助于维持患者肠屏障功能重病人的营养状态［12］。本病例患者经营养科会诊，制定符合病情的肠内营养制剂。主要以短肽、低脂、富含水溶性纤维多糖、高蛋白为主。同时使用肠内营养泵，模拟人类肠道蠕动节律，有计划的匀速泵注。本例患者2015-1-29出现病情恶化，胃肠道方面胃管减压量最达370ml/日、解稀便＞10次/日、叩诊全腹鼓音、肠鸣音0次/分，胃液隐血试验（+）。予暂停EN，胃肠减压；留置肛管接负压引流袋排除稀便和积气；使用美拉唑40㎎，Q12H静脉注射；添加米曲菌胰酶片20㎎TID鼻饲；多潘立酮片10㎎TID鼻饲；胰酶肠溶胶囊150㎎TID鼻饲。2015-2-1患者腹泻缓解，给予5%GS30ml/h鼻肠管内泵饲，并逐渐加量。2015-2-2营养科给予稀释后的肠内营养液30ml/h鼻胃管内缓慢泵饲，并逐渐加量加浓度。2015-2-5患者胃肠功能基本恢复。
2.3警惕因低血钾等因素引起肠麻痹高热、腹泻、使用脱水利尿剂，均可引起水电解质的紊乱。每天监测肾功能电解质，当血钾小于当3.5mmol/L时，根据患者尿量，心电监护下，遵医嘱静脉补钾。维持血钾浓度约4mmol/L水平，可预防低血钾引起的肠麻痹。
2.4早期留置胃管，监测胃液，预防消化道出血消化道出血的预防、治疗要强调早期和整体，除了抑酸药物处理外，早留置胃管既能鼻饲，补充能量、中和胃酸、保护胃粘膜、保护内环境的稳定，又能减压，监测胃液，可有效地预防和治疗上消化道出血［13］。
3小结大面积脑梗死患者并发症死亡率高，救治成功需要多学科、多部门的共同参与。在全身强烈的应激反应中，胃肠道不可能独善其身，即使予以胃肠道保护治疗，也难以防止胃肠道衰竭的发生，预见性的治疗和护理可减缓胃肠道衰竭的严重程度或者缩短持续时间，使得后续性的其它脏器衰竭发生率大大降低，由此降低死亡率，改善预后［14］。良好的胃肠道治疗及护理，更可以为患者提供有效营养支持避免因营养不良导致疾病的不良预后，并发症增加，死亡率增加，住院期延长，医疗费用增高等，为患者肺功能改善、早日回归社会提供坚实后盾。
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