李燕（河北省廊坊市人民医院妇产科065000）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）21-0269-01
1病例摘要
患者，34岁，因停经50余天，下腹痛1天，加重2小时于2009年6月12日，14:00入院。患者平素月经欠规律，5-7/37-60天，孕1产1,2004年顺娩一女活婴，产后至入院时未避孕。因有生育要求，3个月前开始周期口服克罗米芬促排卵治疗。于停经40天时验早早孕阳性，并行超声检查提示宫内孕。于停经50余天时因突发下腹疼痛入院。查体：T36.7°C，P88次/分，Bp100/70mmHg，心肺（-），下腹痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音阳性。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道畅，宫颈着色，举摆痛阳性，后穹窿饱满，触痛（+），子宫增大如孕50余天大小，左附件区增厚压痛，右附件区（-）。超声检查提示：宫内早孕，左附件区见不均质包块，约5×4×4cm大小，后穹窿、髂窝及肠间隙见积液。行后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。初步诊断：1.宫内早孕2.腹腔内出血原因待查-妊娠黄体破裂？即行剖腹探查术，术中见：腹腔积血约800ml，子宫增大如孕50余天大小，质软，左输卵管壶腹部增粗，充血，约4×4×3cm大小，包块表面见一长约1cm的破裂口，有活动性出血，右输卵管及双侧卵巢未见异常。术中诊断：左输卵管壶腹部妊娠破裂，宫内早孕。行左输卵管切除，剖视见绒毛，术后病理报告：左输卵管妊娠。术后48小时内应用预防性抗生素，并予黄体酮肌注保胎治疗，无阴道流血，于孕39周时顺娩一足月男活婴。
2讨论
宫内宫外同时妊娠（heterotopicpregnancy，HP）极为罕见，发生率约为1:15000-1:30000［1］。第一例自发的HP是1708年由Duvreney在尸解时发现。HP的病因，既有与异位妊娠相同的因素，如输卵管的机械性损害、炎症，也有本身特有的因素，如超促排卵因素，多个配子和胚胎移植的操作因素，以及内分泌因素。近年来促排卵药物的应用及辅助生育技术的开展，使HP发生率明显上升，文献报道：IVF-ET术后HP的发生率为1:100。HP本质上是一种发生在两个部位的双卵双胎妊娠，自然状态下或超促排卵治疗后，卵巢至少有2个卵子排出受精，并分别同时着床和发育在宫腔内及其他部位；IVF-ET时，至少有一个胚胎脱离宫腔而异位着床和发育。
HP一旦确诊应立即治疗异位妊娠，因HP患者通常有不孕史并有强烈的保胎要求，所以避免应用对胎儿有不良影响的药物，麻醉类药物用量要最小，缩短手术时间，术中操作轻柔，避免刺激子宫引起宫内妊娠流产，术后应用对胎儿安全的抗生素，纠正贫血，并采用肌注黄体酮等保胎治疗。
因HP发生率低，临床罕见，据文献报道，宫外妊娠囊的出现比宫内妊娠囊的出现迟一周。本例患者虽然于孕40天时曾行超声检查但未发现宫外妊娠囊，故本次入院时误诊为宫内孕合并妊娠黄体破裂，因患者有生育要求，故术中切除异位妊娠的输卵管，术后予保胎治疗，后足月分娩一正常新生儿。
参考文献
[1］张惜阴，主编.实用妇产科[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：178-179.
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